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医疗风险不能完全由医院承担--由一起因误诊而要求医疗事故赔偿的案例谈起/杨毅

作者:法律资料网 时间:2024-07-22 16:05:03  浏览:8686   来源:法律资料网
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医疗风险不能完全由医院承担
--由一起因误诊而要求医疗事故赔偿的案例谈起

镇江京口区人民法院 杨毅



【案情】:2004年1月9日,29岁的某A因停经33天下腹疼痛到医院急诊,被初诊为:“腹痛待查:宫外孕”。经B超检查并进行阴道后穹隆穿刺检查,吸出20ml不凝血,医院遂考虑宫外孕并将病情向A家属告知,暂保守治疗。住院后,A被予以腹腔镜诊治术,术后病理诊断为:(左侧)卵巢黄体出血伴血肿形成。同年1月25日,A出院,医院在出院小结诊断中注明为:左侧卵巢妊娠,并医嘱随诊。此后,A又到其他多家医院检查,均被诊断为:早孕。A遂诉讼并要求初诊断医院进行医疗事故赔偿。
审理中,经该市医学会医学鉴定,结论为:1、A最后诊断应为:宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂,此为妇产科罕见病例。医院出院诊断左侧卵巢妊娠存在误诊。2、根据A停经33天,有腹痛、阴道出血;查体符合宫外孕体征;血、尿HCG阳性,B超示:子宫内膜稍增厚,子宫后方偏左侧见54Ⅹ60mm不规则混合性回声区,腹腔内见中等量游离液性暗区;后穹隆穿刺抽出20ml不凝血;经保守治疗效果不明显,医院行腹腔镜诊治术有手术指征,且是必要的。术中行左侧卵巢修补术是止血的需要。3、医院在A出院前未作B超复查及诊刮术存在医疗缺陷。A出院后至今已行经2次,无明显人身损害,医院的医疗缺陷与A目前情况不存在因果关系。4、根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条(等),不属于医疗事故。对此鉴定报告,A于医院均未提出再次或重新鉴定的申请。
法院审理认为,A在医院的诊疗过程经医学会技术鉴定,确认医院对A的诊治不属于医疗事故,而且A所患系宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂,此为妇产科罕见病例。同时,医院对A进行腹腔镜诊治有手术指征,是必要的,手术中进行左侧卵巢修补术是止血的需要。虽然医院出院诊断A左侧卵巢妊娠存在误诊,同时医院在A出院前未作B超复查及诊刮术存在医疗缺陷,但法院认为,尽管作为医疗单位的医院有义务对A作出正确诊断,但鉴于A所患病症系罕见病例,因而不能单纯苛求医疗单位对所有病症均能得出必须完全正确的结论。本案的关键在于,A出院后至今已行经2次,并无明显的人身损害后果,而且医院的医疗缺陷与A目前情况不存在因果关系,因此,初诊医院对A不承担责任。综上,A要求医院赔偿损失的诉讼请求,法院不予支持。但考虑到本案的实际情况,鉴定费用由医院负担为宜。该案宣判后双方当事人均服判,均未提出上诉。

【分析】:根据 国务院颁布的 《医疗事故处理条例》第四十六条“ 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”本案中,A有权对其认为的医疗事故侵权提起诉讼。
《医疗事故处理条例》第二十二条同时 规定,“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的,可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。”本案中医学会鉴定委员会作出鉴定结论后,双方均未在收到该鉴定书之日起的15日内提出再次或重新鉴定的申请,应视为双方对此结论的认可。虽然A后又在法庭上认为该鉴定书有失实之处,但依据最高人民法院关于民事诉讼证据规则的有关规定,法院仍应对该鉴定书予以确认并采纳该专业鉴定意见。
本案中,医院对A确实存在误诊,但针对A的病情所作的B超检查基本对症,对A的诊治也未造成不良后果或负作用,且对A的病情履行了如实告知义务。基于医疗服务的特殊属性(如A又到多家医院多次就诊后,经一系列检查才确诊的事实,亦可反映医疗服务的特殊性),且A所患“宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂”,为妇产科罕见病例,特别是虽有误诊行为,但该诊治行为无明显人身损害,医院的医疗缺陷与A目前的情况不存在因果关系,也非医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第四十九条规定:“ 医疗事故赔偿,应当考虑下列因素,确定具体赔偿数额: (一)医疗事故等级; (二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; (三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。”因此。法院作出医院对A不承担责任、A的诉讼请求不能成立的判决是正确的。
此案提醒我们,当前社会上有一种错误观点,即病人到了医院,医院就应当负责正确诊断出具体的病情并要负责将病诊治好,这种将医疗风险和责任完全推向医疗机构的做法是不科学,也是不负责任的。这也是当前,患者要求医院医疗事故赔偿的一大成因之一。但众所周知的是,医疗服务业是一种高风险的专业行业,与一般性的服务行业有着本质的不同,在医疗实践中尚有许多未知领域,这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程,这是一个需要高度科学积累和探索的领域。我们不能苛求医生在初诊时就作出完全准确的结论,将初诊的不确定性列入赔偿范围,会使医务人员采取消极防范措施,降低医疗效率,从而导致医生在门诊接诊时都不敢下结论,惟恐被起诉。客观上来讲,医院的初诊失误是正常现象,如果因为初诊失误让医院承担了赔偿责任,将医疗风险完全让医疗机构承担,势必违背了法的基本价值,得不到社会的公认。从而使社会价值观失衡,这绝非科学的认识世界的观念,更不能用法的形式来支持。
当然,如果患者所患疾病属于医院正常诊疗资质情况下,应当作出正确诊断并治疗的病情(非本案的罕见病例),医院却作出误诊,即使不构成医疗事故,也应当根据民法通则的规定,由医院应当承担相应的民事责任。



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国家税务总局关于进一步加强汇总纳税企业所得税管理的通知

国家税务总局


国家税务总局关于进一步加强汇总纳税企业所得税管理的通知
国家税务总局




各省、自治区、直辖市和计划单列市国家税务局、地方税务局:
近几年来,为贯彻执行好汇总、合并缴纳企业所得税的政策,本着既要支持企业改革,又要有利于税收管理的原则,国家税务总局陆续制定了一系列加强汇总、合并缴纳企业所得税征收管理的规章制度。各地税务机关认真贯彻落实总局文件精神,制定、完善具体实施操作制度和办法,
采取各种有效措施,加大征管力度,工作实效明显。但是由于总公司或母公司(以下简称总机构)征收地和成员企业管理地的不一致,征收与管理脱节,加之层次多,操作复杂,监管难度大,容易造成管理上的漏洞和税款流失。为此,总局要求各地税务机关进一步加大工作力度,强化汇总
、合并(以下称汇总)缴纳企业所得税的管理。现将有关问题通知如下:
一、严格汇总纳税的审批管理。汇总缴纳企业所得税,必须报经国家税务总局批准。凡未经批准自行确定汇总纳税或扩大汇总纳税成员企业范围的,必须坚决予以纠正。各级税务机关不得违反规定,擅自批准纳税人实际汇总纳税。
二、加强成员企业的管理。实行汇总缴纳企业所得税,不改变成员企业依据《中华人民共和国企业所得税暂行条例》等有关规定所具有的独立纳税人身份,除总局另有规定的以外,其所有税务事项均在当地办理。所在地主管税务机关,应将汇总纳税的成员企业,与其他独立纳税人一样
进行税收管理。
三、加强税务登记管理。汇总纳税成员企业必须按规定在所在地税务机关办理税务登记或注册税务登记,接受所在地税务机关的监督管理。成员企业未按规定进行税务登记或注册税务登记的,税务机关要严格依据《中华人民共和国税收征收管理法》及其细则等有关规定,追究其法律责
任,予以相应处罚。
四、规范年度纳税申报。成员企业的年度纳税申报表必须经当地税务机关签字盖章后,方可上报上级企业汇总申报纳税。对成员企业符合条件的申报,当地税务机关应及时签字盖章。凡成员企业未经当地税务机关签字盖章的纳税申报,上级企业所在地税务机关不予受理。
除另有规定外,成员企业应在年度终了后45日内完成年度纳税申报,总机构应在年度终了后4个月内完成年度汇总纳税申报,其中间各环节的申报时间,由总机构所在地省级税务机关根据具体情况确定,并通报各地税务机关。成员企业未在规定时间内办理纳税申报的,所在地税务机
关应就地对其征收企业所得税。
经营人寿保险业务的保险企业,申报时间可延迟至年度终了后6个月内。各级成员企业的申报时间,由省级税务机关根据具体情况确定。
从2001年度起,汇总纳税总机构及各成员企业,除另有规定者外,一律使用新修订的《企业所得税年度纳税申报表》。
五、严格执行规定的汇总申报办法。汇总纳税的上级机构、总机构,必须按规定在汇总成员企业和本级纳税申报表的基础上,填报汇总纳税申报表,不得简单地按照汇总的财务报表编制汇总纳税申报表。
六、严格信息反馈制度。汇总纳税的总机构所在地主管税务机关应及时填写纳税情况反馈单,反馈单和反馈方式,仍按现行规定的格式、填列要求执行。经营寿险业务的保险企业,其提供反馈单时间可延迟至年度终了后8个月内。凡在规定时间内不能提供纳税情况反馈单的成员企业,
由所在地税务机关就地征收所得税。
七、加强监督检查。成员企业按规定完成年度纳税申报后,所在地税务机关即可进行监管检查,凡发现与申报数不符而少缴的税款,一律就地补征入库。
八、严格审查成员企业汇总纳税条件。汇总纳税的成员企业,在企业改组、改造或资产重组过程中,因股权发生变化而变成非全资控股的企业,从股权发生变化的年度起,就地缴纳企业所得税,不得汇总纳税。股权发生变化的企业,应及时将有关情况报告所在地税务机关,并办理相关
税务事项。未向税务机关报告的,税务机关有权予以调整补税,并根据《中华人民共和国税收征收管理法》的有关规定予以相应处罚。
九、加强境外所得的管理。汇总纳税成员企业取得的境外所得,不得参加汇总纳税,应按有关规定单独申报,就地计算抵免或补缴企业所得税。
十、加强工资扣除的管理。除另有规定外,成员企业原则上按所在地计税工资标准计算扣除。
实行工效挂钩工资制度的汇总纳税企业,成员企业应将国家财政、劳动部门批准的工效挂钩方案和上级机构核定的分解方案,报所在地主管税务机关备查,其工资支出按规定扣除。工效挂钩方案未报税务机关备案的,可视同为非工效挂钩企业,其工资支出按照国家规定的计税工资标准
扣除。
十一、加强租赁费税前扣除的管理。企业租入设备、资产的租赁费,可据实扣除,但属于融资租赁的,除另有规定外,应按固定资产进行管理,分期计提折旧。
由上级机构统一购买(或融资租赁)的设备拨付成员企业使用的,其成员企业支付给上级机构的相关费用不得在税前扣除。其设备可以按规定计提折旧,凡上级机构计提折旧的,成员企业不得再计提折旧;上级机构未计提折旧的,可由成员企业计提折旧,但上级机构必须出具设备购买
合同、付款凭证、设备拨付使用清单,以及上级机构所在地税务机关出具的上级机构未计提折旧的证明材料。
由上级机构以经营租赁方式统一租赁的设备,拨付成员企业使用的,其相关费用由上级机构扣除。需要分解到使用单位扣除的,由上级机构提供租赁合同和租赁设备分配清单,报所在地省级税务机关批准后执行。租赁设备的上级机构为总机构的,报国家税务总局批准后执行。
由上级机构统一购买、租赁的设备拨付成员企业使用的,其成员企业在使用过程中实际发生的设备修理费,可由成员企业按有关规定计算扣除。
十二、汇总纳税企业汇总后亏损的处理。汇总纳税的企业汇总后为亏损的,其亏损额由总机构用以后年度的汇总所得按规定弥补。
汇总纳税的企业取消汇总纳税后,其以前年度汇总尚未弥补的亏损额,经主管税务机关审核确认报经国家税务总局批准,可按照各亏损成员企业以前年度发生亏损额的比例进行分解,成员企业按分解的亏损额,在规定的剩余期限内结转弥补。
十三、不同税率地区的成员企业汇总纳税问题。成员企业在低税率地区的,审批汇总纳税时,原则上不纳入汇总纳税的范围。由于企业的经营管理和核算特点,需将在低税地区的成员企业纳入汇总纳税范围的,总机构若在高税率地区,其在低税率地区的成员企业,统一按总机构的税率
汇总纳税;总机构在低税率地区的,区内、区外成员企业必须分别核算,分别按规定税率计算缴纳企业所得税,不能分开核算的,统一按33%的税率征收所得税。
十四、统一认识,加强协作,努力做好工作。汇总缴纳企业所得税的征收管理,政策性强,涉及范围广,情况较为复杂,工作任务重,各级税务干部特别是领导干部,要统一思想认识,对这项工作给以足够的重视;各地、各级税务机关要从大局出发,加强沟通、交流,紧密配合,协调
好工作关系,严格执行汇总纳税的各项管理制度;有关税务机关要主动加强与企业的工作联系,及时、准确了解、掌握企业改革发展动向和生产经营情况,研究分析企业纳税申报和缴税情况,发现问题,及时采取措施或向上级机关提出建议;各地税务机关要不断总结汇总纳税征管工作经验
,分析存在问题,完善征管制度,规范管理工作,不断提高征收管理和就地监管工作水平。



2000年11月9日

最高人民法院研究室关于隔离审查日期可否折抵刑期问题的电话答复

最高人民法院研究室


最高人民法院研究室关于隔离审查日期可否折抵刑期问题的电话答复
1991年12月17日,最高法院研究室

广西壮族自治区高级人民法院:
你院桂法〔1991〕64号《关于隔离审查期间可否折抵刑期的请示报告》收悉。经研究,答复如下:
你院请示中所提到的被告人,在被逮捕前被隔离审查期间,事实上完全限制了人身自由。这是对被告人采取的羁押措施。根据我院1984年(84)法研字第16号《关于依法监视居住期间可否折抵刑期问题的批复》的原则,如果被告人被判处刑罚的犯罪行为和被拘留或者被逮捕以前被羁押的行为系同一行为,不论羁押在何处,只要是完全限制了人身自由的,被羁押期间,即应予折抵刑期,羁押一日折抵管制刑期二日或者折抵拘役、有期徒刑刑期一日。同时,必须指出,对被告人应当依法采取强制措施,而不应以隔离审查代替羁押。

附:广西壮族自治区高级人民法院关于隔离审查期间可否折抵刑期的请示报告

桂法〔1991〕64号

最高人民法院:
最近,我院接到玉林地区中级人民法院请示,该院受理的一批贪污、受贿案件,被告人在逮捕前,已由县纪检、监察部门放到招待所隔离审查(检察部门亦有同志参加),不能与家人见面,不能与外界联系,白天晚上派人看守。审查时间长的达半年多,短的也有一、二个月。问这些罪犯被隔离审查期间可否折抵刑期ⅶ
经研究,我们认为,隔离审查不是法律措施。按照最高人民法院1980年4月17日(80)法研字第13号《关于揭批“四人帮”斗争中清查出来的犯罪分子在逮捕前被隔离审查的日期可否折抵刑期的批复》规定,刑法、刑事诉讼法施行后,刑期折抵问题应当按照刑法关于羁押日期折抵刑期的规定办理。因此,刑法施行后,隔离审查期间不应再折抵刑期。但是,也有的同志认为,对于刑法施行后,被隔离审查期间可否折抵刑期问题,应具体分析,实事求是处理。如果被告人被隔离审查期间事实上已被限制了人身自由,且判处刑罚的犯罪行为和被逮捕前隔离审查的行为系同一行为,应予折抵刑期。类似玉林地区中级人民法院请示中所说的贪污、受贿案件的被告人虽不是羁押在看守所,也不是政法部门决定羁押,但这些人事实上已被限制了人身自由,因此应折抵刑期。
上述意见,究竟哪一种正确,对此我们把握不大,专此请示,请批示。
1991年10月7日